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FMCHGE Association Française de Formation Médicale Continue en Hépato-Gastro-Entérologie FMCHGE Association Française de Formation Médicale Continue en Hépato-Gastro-Entérologie Objectifs pédagogiques – Reconnaître une dyschésie; – Savoir indiquer et interpréter les explorations complémentaires; – Connaître les indications chirurgicales. Introduction La constipation peut être idiopathique ou secondaire à uneobstruction mécanique, à une maladie neurologique, à un trouble métabolique ouendocrinien, ou à une prise médicamenteuse [1-3]. Si on considère laphysiopathologie de la constipation idiopathique, on distingue la constipationavec ralentissement du transit colique et la constipation avec transit coliquenormal [1-5]. Les critères de Rome III [6] et les recommandations sur laconstipation [2, 7] précisent qu’une constipation est chronique quand elle duredepuis plus de six mois et en tout cas depuis au moins trois mois [4, 5]. Enfonction de ces définitions, la dyschésie est donc une constipationidiopathique chronique avec transit colique normal. Dans cet article, onconsidèrera que les examens nécessaires à affirmer qu’il s’agit d’uneconstipation idiopathique ont été pratiqués et seuls les examens utiles àpréciser la cause de la dyschésie seront envisagés. La dyschésie correspond àce qui est appelé également constipation terminale ou distale en français,obstructed defecation, outlet obstruction, outlet constipation en anglais. Uneétude portant sur plus de 7000 personnes de la population générale a montré queles symptômes de la dyschésie s’observent chez un Français sur cinq, avec unelégère prédominance féminine [8]. Symptômesde la dyschésie La difficulté à l’évacuation des selles, nécessitant unintense effort de poussée abdominale, imposant souvent le recours à desmanœuvres digitales et à l’utilisation de suppositoires ou de micro lavements,accompagnée d’une sensation d’évacuation incomplète du rectum est la plainte laplus fréquente. La fréquence des selles est normale. Le besoin exonérateur estle plus souvent quotidien. Cette notion de besoin demande souvent à être clarifiée avec le patient. Le besoin exonérateur signifie ici la sensation de remplissage rectal qui imposerait aux malades de se retenir s’ils n’avaient pas de difficultés à évacuer. Ce besoin exonérateur vrai est à distinguer d’une autre sensation, plus haut située, qui s’accompagne d’un inconfort ou de coliques abdominales, inconfort ou coliques qui disparaissent lorsque les malades vont à la selle. Cette sensation peut légitimement être verbalisée par les malades comme un besoin, comme une envie d’aller à la selle. Cette sensation s’observe souvent en cas de constipation en rapport avec un syndrome de l’intestin irritable. Il n’est pas toujours facile de distinguer ces deux besoins, le besoin exonérateur» vrai qui invite à se retenir, et le besoin d’aller à la selle» pour soulager un inconfort abdominal. Les mécanismes physiopathologiques à l’origine des troubles du besoin exonérateur» et du besoin d’aller à la selle» sont différents et il existe une association fréquente des mécanismes à l’origine de ces deux plaintes [9]. Les difficultés d’évacuation des selles s’accompagnent parfois de l’émission de glaires plus ou moins sanglantes. Dans le cadre de cet article où l’on suppose qu’on a éliminé les autres causes de constipation, la rectoscopie est le premier examen pour rechercher un ulcère solitaire du rectum ou plus souvent, une muqueuse inflammatoire sur une procidence rectale de haut grade [10]. La dyschésie peut-être douloureuse, décrite par les malades comme une appréhension d’aller à la selle tellement l’évacuation de la selle sera suivie d’une douleur pelvienne postérieure intense, souvent à 7, 8 ou 9 sur une échelle de douleurs de 10. Il ne s’agit pas d’une douleur au passage des matières comme au cours de la fissure anale et l’examen proctologique est normal. Les patients expliquent que leur douleur n’apparaît pas les jours où ils ne vont pas à la selle, au point même de réduire leur prise alimentaire ou de prendre des ralentisseurs du transit pour éviter d’aller à la selle et prévenir ainsi le déclenchement de la douleur. Faute de données scientifiques, il n’est pas possible de dire la fréquence de la dyschésie douloureuse et de ses causes. L’expérience acquise dans notre centre suggère que la cause la plus fréquente de dyschésie douloureuse est une douleur au niveau de l’articulation sacrococcygienne qui est mobilisée au cours de l’exonération. On retrouve souvent une chute violente qui a précédé pratiquement sans intervalle libre l’apparition de la douleur à l’évacuation des selles. Une dyschésie douloureuse en rapport avec une douleur sacrococcygienne sans doute secondaire à l’installation du malade sur la table peut s’observer dans les suites de chirurgie coloproctologique. La mobilisation coccygienne lors du toucher rectal reproduit la douleur. L’infiltration de Xylocaïne au niveau de l’articulation sacro-coccygienne est un test diagnostique et thérapeutique très utile quand elle permet de réexaminer les malades sans aucune douleur. L’endométriose est également une cause non exceptionnelle de dyschésie douloureuse à recrudescence cataméniale. Les douleurs apparaissent en général deux jours avant les règles et disparaissent ou deviennent supportables deux jours après les règles. Les douleurs disparaissent lors du blocage ovulatoire. La dyschésie douloureuse peut émailler l’évolution d’une endométriose connue ou être sa première manifestation. S’il existe des rectorragies associées aux douleurs pendant les règles le diagnostic d’endométriose est rarement méconnu. Le diagnostic n’est pas toujours évoqué lorsque des nodules extra-digestifs sont à l’origine d’une dyschésie douloureuse. Si la dyschésie s’accompagne d’une douleur à la pénétration interdisant les rapports, les nodules siègent alors le plus souvent au niveau de la cloison recto-vaginale. Si la dyschésie douloureuse à recrudescence cataméniale est isolée, il faut alors s’acharner à trouver des nodules en particulier dans l’espace pré-sacré même si la cœlioscopie est normale, conduisant le gynécologue à réfuter le diagnostic. La symptomatologie de la dyschésie n’est pas toujours aussi bruyante que les efforts de poussée intenses ou les douleurs très vives lors de l’exonération. Certains patients rapportent une perte ou une diminution du besoin exonérateur, avec élévation des seuils de perception de la distension rectale au moyen d’un ballonnet, secondaire soit à un méga rectum soit à un trouble neurologique [11] qui peut être révélé par cette hyposensibilité. Il est souvent difficile de dire si cette hyposensibilité rectale [11] est la cause ou la conséquence de la constipation. Elle s’observe cependant le plus souvent chez des patients consultant pour constipation terminale. Les résultats de l’étude épidémiologique de Siproudhis et al. [8] montre l’intrication très fréquente de signes de dyschésie et d’incontinence anale surtout passive dans la population générale. Cela explique qu’une dyschésie puisse être diagnostiquée chez des patients consultant pour incontinence anale alors qu’ils faisaient face jusque-là à leur dyschésie sans avoir recours à une prise en charge médicale. Causes de la dyschésie La dyschésie peut être expliquée par un dysfonctionnementdes sphincters de l’anus, par des troubles de la statique pelviennepostérieure, par un méga rectum, une hyposensibilité rectale [11], unedisparition de l’activité propulsive accompagnant la sensation de besoin [12]. » Dysfonctionnementssphinctériens La contraction paradoxale du sphincter strié de l’anuspendant les efforts de poussée, souvent appelée anisme, est la cause d’obstaclefonctionnel à la défécation la mieux connue [1, 2, 5, 7, 10, 13, 14] souventassociée à un antécédent d’abus sexuels [15]. Sa place a tendance à êtresurestimée parmi les causes de dyschésie car le stress lié à l’examen suffitsouvent à provoquer cette contraction paradoxale au cours d’un effort depoussée. Il ne faut donc pas se contenter d’observer une seule fois unecontraction paradoxale au cours d’un effort de poussée pour conclure quel’anisme est la cause principale de la dyschésie. La contraction paradoxale dusphincter strié de l’anus lors des efforts de poussée n’est pas toujoursd’origine comportementale comme le suggère le terme anisme. Il peut s’agird’une dyssynergie anorectale striée observée en cas de paraplégie, de scléroseen plaques, de maladie de Parkinson par exemple. La dyssynergie anorectalestriée est alors associée à une dyssynergie vésicosphinctérienne striée. Lessignes digestifs sont donc associés à des signes urinaires, dysurie et besoinsimpérieux en particulier. Les signes digestifs secondaires à une dyssynergieanorectale striée peuvent révéler la pathologie neurologique. Bien que rarement évoquées dans les recommandations à propos de la constipation [2], les ondes ultra lentes ou hypertonie instable du canal anal décrites il y a 30 ans par Martelli et al. [16] représentent la deuxième cause de dysfonctionnement sphinctérien responsable de dyschésie. Il s’agit de variation cyclique de grande amplitude de la pression de repos du canal anal qui sont souvent observées en cas de dyschésie [17, 18], s’accompagnent toujours de difficultés d’évacuation des matières [19]. » Troubles de la statique pelvienne postérieure Les troubles de la statique pelvienne postérieurereprésentent une autre cause de dyschésie et sont souvent associés à un anismeou à des ondes ultra lentes. Rectocèle La rectocèle est une hernie à travers la partie basse de lacloison recto-vaginale. Essentiellement féminine, elle est fréquente même chezdes jeunes femmes asymptomatiques [20, 21]. Le problème principal consiste doncà attribuer la dyschésie à la rectocèle. La taille de la rectocèle est unélément important et il faut donc exiger un examen en position gynécologique aucours d’un effort de poussée. Le rôle de la rectocèle dans la genèse d’unedyschésie est très peu probable lorsqu’elle est de petite taille moins de 3 cmenviron. Lorsque la rectocèle est importante, l’association de manœuvresdigitales endovaginales associées aux efforts de poussée et la reproduction dusiège de l’obstacle ressenti par la malade lors des difficultés d’exonérationpar l’introduction du doigt dans la rectocèle lors du toucher rectal sont dessignes importants pour attribuer un rôle à la rectocèle. L’existence d’unniveau liquide persistant au sein de la rectocèle après vidange rectale pendantune défécographie est rarement retrouvée mais de bonne valeur. À côté de cettehernie de la partie basse de la cloison recto-vaginale, la rectocèle dite parentraînement, accompagne le plus souvent un prolapsus génital. Au cours del’effort de poussée, on voit dans ce cas, la cloison recto-vaginale qui sedéroule depuis le dôme vaginal. La rectocèle par entraînement s’inscrit doncdans un trouble complexe de la statique périnéale demandant une prise en chargemultidisciplinaire. Procidence rectale interne La procidence rectale interne, encore appelée intussuceptionou prolapsus rectal interne, est une invagination de la paroi rectale dans lecanal anal, sans extériorisation qui définirait un prolapsus rectal procidence rectale peut-être obstructive gênant le passage des selles,imposant parfois l’introduction du doigt dans l’anus pour permettrel’exonération. Son rôle à l’origine d’une dyschésie est discuté [10] mais ilsemble bien que la procidence rectale puisse être obstructive lorsqu’elle estmusculo-muqueuse et non muqueuse, circonférencielle, dépassant la lignepectinée [22]. Elle est dans ce cas le plus souvent suspectée lors de l’examenclinique au cours d’une poussée abdominale avec apparition de la procidencemusculo-muqueuse qui affleure au niveau de la marge anale. Elle est confirméepar une anuscopie suivie d’une rectoscopie au tube rigide au cours d’efforts depoussée abdominale qui confirme la nature musculo-muqueuse et le caractère circonférencielde la procidence. Au cours de la rectoscopie, on voit la procidence qui prendnaissance à l’union du tiers moyen tiers inférieur du rectum pour descendrejusqu’à la ligne pectinée au cours des efforts de poussée. Sigmoïdocèle La sigmoïdocèle, surtout observée après hystérectomie [23,24], presque jamais diagnostiquée cliniquement mais seulement par ladéfécographie [24-26], peut être responsable d’un ralentissementrectosigmoïdien. Elle est suspectée en particulier lorsqu’une constipation apparaîtaprès hystérectomie, qu’elle n’est pas améliorée par le traitement habituelchez des femmes qui décrivent un besoin haut situé» avec l’impression que lesmatières ne veulent pas descendre». Syndrome du périnée descendant Bien que l’indication chirurgicale soit difficile à porteret que les résultats cliniques ne soient pas toujours en rapport avec lesrésultats anatomiques [27], il y a suffisamment d’observations individuelles dedyschésie transformée par la cure d’une rectocèle, d’une procidence rectaleinterne, ou d’une sigmoïdocèle pour attribuer un rôle physiopathologique à cestrois anomalies anatomiques à l’origine d’une dyschésie. Il n’en va pas de mêmepour le syndrome du périnée descendant, défini comme une descente anormale del’angle anorectal au-dessous de la ligne pubo-coccygienne. Comme pour larectocèle et pour la procidence rectale interne, il est toujours très difficilede savoir si la descente périnéale est cause ou conséquence des efforts depoussée. Il n’existe aucun traitement chirurgical du syndrome du périnéedescendant ayant démontré son efficacité clinique et nombreux sont ceux qui ontvu des malades aggravés après chirurgie. Même s’il est tentant d’attribuer lesdifficultés d’exonération à des déformations latérales du rectum sur desclichés de face de défécographie au cours d’efforts de poussée chez des maladesayant une descente périnéale postérieure, il faut en tout cas garder en mémoirequ’aucune preuve n’atteste du rôle de syndrome du périnée descendant àl’origine d’une dyschésie, qu’il n’y a aucune preuve d’efficacité d’untraitement chirurgical [13], et qu’il s’agit même d’un facteur de mauvaispronostic dans la dyschésie car sa présence diminue l’efficacité destraitements chirurgicaux proposés [10]. » Hyposensibilité rectaleet troublesde la propulsion rectale D’autres causes moins connues complètent la liste desmécanismes à l’origine d’une dyschésie. L’hyposensibilité rectale a été revuerécemment [11]. Elle peut être secondaire à une maladie neurologique [11] etpeut être une séquelle fréquente par exemple de syndrome de la queue de rectale peut s’expliquer également par un mégarectum [11],avec un épaississement important du muscle lisse et une architectureconservée de l’innervation intrinsèque [28]. Le profil moteur colorectalpropulsif qui précède et accompagne l’exonération peut être absent chez despatients ayant des difficultés d’évacuation des selles considérables [12].Cette absence d’activité propulsive colique pourrait être en rapport avec uneneuropathie colique [29]. Explorations complémentaires » Prise en charge initiale Aucun travail ne démontre avec un niveau de preuvesuffisant, l’intérêt de proposer systématiquement un temps de transit desmarqueurs radio-opaques, une manométrie anorectale, une étude de l’expulsiond’un ballonnet rectal, une défécographie conventionnelle ou une à un patient constipé lors de la prise en charge initiale [30,31]. Cette opinion basée sur le niveau de preuve est confortée par l’expérienceclinique qui suggère que le symptôme constipation est le plus souvent facile àtraiter par les recommandations hygiéno-diététiques et les laxatifs usuels enl’absence de tout examen. Les recommandations publiées proposent donc de nepratiquer aucun examen complémentaire dans la prise en charge initiale d’uneconstipation chronique idiopathique [1, 2, 4, 5, 7, 13, 14, 32, 33]. En casd’échec du traitement initial, sous réserve d’avoir évalué la compliance desmalades à l’égard de cette prise en charge, il y a alors intérêt à pratiquerdes examens complémentaires pour préciser le mécanisme physiopathologique de laconstipation chez ces malades. » Tempsde transit des marqueurs L’interrogatoire a une grande valeur d’orientation en faveurd’une constipation de transit ou d’une constipation distale en précisant lafréquence des selles des patients et le plus souvent, il est facile d’émettrecomme première hypothèse le diagnostic de dyschésie qui sera conforté parl’amélioration rapide du malade sous traitement médical. En cas d’échec dutraitement médical initial, il est utile de confirmer que les malades souffrentbien d’une constipation distale par la pratique d’un temps de transit desmarqueurs. Le temps de transit des marqueurs radio-opaques [34] est un examennon invasif, facile à pratiquer, qui permettra de confirmer que le patientsouffre exclusivement d’une constipation distale ou au contraire, qu’ilprésente ralentissement du transit associé. Bien que la reproductibilité de cetexamen ne soit pas bonne chez les patients constipés [2], au moins en partie enraison de la variabilité du transit intestinal, l’observation d’unralentissement du transit colique droit et/ou gauche associé, doit faireréviser le diagnostic initial de dyschésie. » Manométrie anorectale La manométrie anorectale n’est pas utile au diagnosticd’anisme quand une contraction anale sur le doigt au cours d’un effort depoussée abdominale n’a pas été retrouvée [35]. La manométrie anorectale n’estpas utile pour apprécier le tonus de repos anal et la contraction volontairecar le testing au doigt est aussi performant que la manométrie [36]. Lamanométrie est indispensable pour le diagnostic d’ondes ultra lentes [17-19] etd’hyposensibilité rectale [11]. En cas d’échec de la prise en charge initiale d’une dyschésie, la prescription d’une manométrie anorectale a donc pour but soit de conforter le diagnostic d’anisme suspecté au toucher rectal en vue d’un éventuel biofeedback soit de ne pas méconnaître des ondes ultra lentes [17-19] ou une hyposensibilité rectale [11]. En cas d’indication d’un traitement chirurgical d’un trouble de la statique pelvienne pour une dyschésie, la manométrie anorectale d’une part, est nécessaire pour ne pas méconnaître un dysfonctionnement sphinctérien associé, d’autre part, est conseillée pour archiver des mesures objectives du tonus anal de repos et de la contraction volontaire au cas où une incontinence anale apparaîtrait après la chirurgie. » Expulsion du ballonnet rectal Cet examen ne fait qu’objectiver la difficulté d’évacuationdes matières pour laquelle le malade consulte. Il n’apporte aucune explicationsur la physiopathologie de la dyschésie et ne modifie pas la prise en charge. » Défécographie Les techniques d’imagerie pour rechercher un trouble de lastatique rectale reposent sur la défécographie conventionnelle ou sur l’IRMdéfécographie [37-40]. Une défécographie n’est pas utile pour le diagnostic de rectocèle ou de procidence rectale interne. En effet, la défécographie ne révèle jamais une rectocèle de taille suffisante pour expliquer une dyschésie car elle a toujours été diagnostiquée cliniquement [41]. La défécographie permet difficilement de préciser la nature muqueuse ou musculo-muqueuse d’une procidence [37-40] au contraire de la rectoscopie au tube rigide au cours d’une effort de poussée abdominale. En cas d’échec de la prise en charge initiale, il n’y a donc pas lieu de demander une défécographie pour rechercher une explication à l’échec de cette prise en charge initiale sauf si l’on a des arguments pour suspecter une sigmoïdocèle qui ne peut être diagnostiquée cliniquement. La défécographie n’apporte pas d’argument pour porter l’indication d’un traitement chirurgical d’un trouble de la statique pelvienne pour traiter une dyschésie mais elle est utile pour rechercher une élytrocèle ou une entérocèle, ou un trouble associé de la statique des compartiments urinaires ou génitaux, informations nécessaires à connaître pour le choix de la technique opératoire. Traitement » Traitement médical L’objectif du traitement de la dyschésie est de faciliterl’évacuation des selles et non pas d’accélérer le transit. En théorie, leslaxatifs oraux sont surtout destinés aux patients avec un ralentissement dutransit colique [14] tandis que les suppositoires et les micro lavements sontsurtout utiles en cas de difficultés d’évacuation. Cependant, le niveau depreuve pour utiliser les suppositoires est faible [1] et le niveau de preuvepour utiliser les micro lavements est insuffisant pour pouvoir les recommander[1] tandis que les laxatifs osmotiques ont un niveau de preuve suffisant pourêtre proposés chez des patients souffrant de constipation [42]. C’est pourquoiles recommandations et les revues proposent toutes chez les patients souffrantde dyschésie, d’entreprendre un essai thérapeutique associant les règleshygiéno-diététiques et les laxatifs osmotiques [2-5, 7, 14, 32, 33, 43].L’efficacité du traitement sera évaluée après quatre à six semaines, au mieuxen tenant un calendrier quotidien permettant le calcul d’un score symptomatique[44]. La plupart des patients ne sera pas améliorée [5, 14] et se pose alors laquestion de recourir aux suppositoires et/ou micro lavements ou d’envisager lebiofeedback ou la chirurgie selon le mécanisme en cause. Certainesrecommandations ou revues n’évoquent pas l’utilisation des suppositoires et/oudes micro lavements et discutent d’emblée après l’échec initial, le biofeedbacket la chirurgie [3-5, 7, 33, 43]. D’autres évoquent les suppositoires et/ou leslavements sans donner de consignes précises pour leur prescription [2, 14, 32].Cependant trois arguments paraissent justifier l’utilisation régulière dessuppositoires et/ou des lavements en pratique clinique a pour lessuppositoires et les micro lavements, il convient de se demander si, comme celaa été écrit à propos des laxatifs oraux non osmotiques [42], l’absence depreuves suffisantes pour les recommander est un motif suffisant contre leurutilisation; b leur efficacité a été démontrée pour résoudre les problèmesd’évacuation des selles chez des patients neurologiques [45] et en cas demalformations anorectales [46, 47] sans que les auteurs aient rapporté decomplications liées à leur utilisation prolongée; c l’efficacité dubiofeedback et de la chirurgie d’un trouble de la statique n’est pas démontréeau plan scientifique. Il paraît donc raisonnable de s’associer aux propositionsde Staumont [10] sur l’intérêt d’une démarche rationnelle pour le traitementmédical d’une dyschésie. Après avoir appliqué dans un premier temps, les recommandations [2], en l’absence d’amélioration, il faudra proposer un traitement basé sur la physiopathologie de la dyschésie [10]. Si l’exonération n’est pas spontanée sans efforts de poussée importants, elle devrait être déclenchée par des suppositoires de glycérine ou par des suppositoires à dégagement gazeux, mis en place de préférence au moment où les malades ressentent un besoin, en leur recommandant l’utilisation d’un marchepied, en autorisant si besoin la poursuite des manœuvres digitales. En l’absence d’efficacité des suppositoires ou des micro lavements, des petits lavements à l’eau directement sur le siège de toilette [45] peuvent être utiles. Il serait vain cependant d’espérer un succès thérapeutique sans associer une longue explication sur le mécanisme physiologique de l’exonération, adapté au profil psychologique des malades et à leur diagnostic clinique, ce qui peut demander plusieurs consultations [10]. En cas de disparition de la dyschésie par ce traitement médical et si ce traitement est bien toléré, un dialogue doit s’instaurer avec les malades pour savoir s’ils souhaitent ou non poursuivre les explorations en vue d’un traitement de la cause de la dyschésie. Si les symptômes de dyschésie sont toujours invalidants malgré le traitement médical, il faut alors envisager le traitement du mécanisme causal qui comporte le biofeedback en cas de dysfonctionnement sphinctérien, la chirurgie en cas d’anomalie anatomique. Avant d’envisager le biofeedback et la chirurgie, il est essentiel de rappeler l’intrication fréquente de dysfonctionnements sphinctériens et d’anomalies anatomiques à l’origine de la dyschésie. En cas d’intrication des dysfonctionnements sphinctériens et d’anomalies anatomiques, il est impératif de traiter d’abord le dysfonctionnement sphinctérien avant d’envisager secondairement la chirurgie en cas d’amélioration clinique incomplète malgré la disparition du dysfonctionnement sphinctérien. » Biofeedback Différents signaux électrophysiologiques ou manométriquespeuvent être utilisés pour montrer ou faire entendre aux malades l’activité dusphincter anal externe au cours d’efforts d’expulsion. Après explication desanomalies responsables de la dyschésie que les patients voient sur un écran ouentendent, il leur est demandé d’intervenir pour normaliser le signal visuel ouauditif afin d’améliorer le fonctionnement sphinctérien. Hormis l’efficacitésuggérée d’application locale de crèmes contenant des donneurs de NO pour fairedisparaître les ondes ultra lentes [17], il n’y a pas de traitement pharmacologiqueefficace des dysfonctionnements sphinctériens. C’est pourquoi le biofeedback aété proposé depuis longtemps en cas d’anisme [48] et d’ondes ultra lentes [17,49] et il est certain que des observations individuelles suggèrent un trèsgrand intérêt de cette méthode même si à l’échelon d’une population, le niveaude preuves a été longtemps jugé insuffisant pour recommander la diffusion de laméthode [48]. Une étude randomisée avait suggéré d’ailleurs que le biofeedbackn’était pas supérieur à l’éducation des malades associée à un éventuel supportpsychothérapeutique [50]. Le même travail avait montré de plus que lesrésultats ne dépendaient ni du temps de transit colique ni de l’existence dedifficultés d’exonération [50], contrairement à une étude prospective nonrandomisée qui montrait que le biofeedback améliorait 71% des patients sansralentissement du transit et seulement 8% des patients avec ralentissement dutransit [51]. Une revue récente [52] a réexaminé l’intérêt du biofeedback dans l’anisme à la lumière de trois études contrôlées [53-55] dont deux sont publiées sous forme d’abstracts [54, 55]. Ces trois études montrent que le biofeedback est plus efficace que le PEG [54], que la relaxation [54], que le diazépam [55] mais pas plus efficace que les règles hygiéno-diététiques associée aux laxatifs [54]. Le niveau de preuve du biofeedback pour traiter la dyschésie secondaire à un anisme reste donc faible. Il s’agit d’une technique consommatrice de temps nécessitant un entraînement pour être réalisée par des professionnels compétents. Les travaux publiés ont tous étés réalisés dans des centres très spécialisés avec des critères de sélection stricts qui ne permettent pas de définir des critères prédictifs d’efficacité chez une population de constipés suivis en dehors de centres spécialisés. De plus, l’anisme est fréquemment observé chez des personnes victimes d’abus sexuels et sa prise en charge dans ce contexte suppose une collaboration étroite avec un psychothérapeute [56]. Il ne paraît donc pas légitime actuellement de proposer le biofeedback comme traitement de première intention malgré le rationnel de cette thérapeutique. » Chirurgie Dysfonctionnement sphinctérien Il n’y a aucune preuve d’efficacité de la chirurgie auniveau du muscle pubo rectal pour une dyssynergie striée, pas plus que del’injection de toxine botulique au niveau de ce muscle [14]. Lasphinctéromyectomie pour les ondes ultra lentes [17, 57] a été abandonnée enraison de la survenue secondaire d’incontinence fécale. Troubles de la statique pelvienne postérieure Les techniques chirurgicales pour corriger un trouble de lastatique pelvienne postérieure sont encore discutées mais le choix de latechnique ne sera pas abordé ici. L’indication de la chirurgie d’un trouble dela statique pour traiter une dyschésie est difficile. La chirurgie permet eneffet dans la plupart des cas, une correction anatomique excellente mais lesrésultats cliniques ne sont pas corrélés avec les résultats anatomique [27].Pour poser l’indication chirurgicale, il faut donc réunir un faisceaud’arguments qui établit le lien de causalité entre symptômes et anomaliesanatomiques [10]. De plus, le but étant avant tout l’amélioration de la plaintedu malade, il faut que la chirurgie ne soit pas source de dyschésie parelle-même, qu’elle ne démasque pas une incontinence anale, qu’elle nedéséquilibre pas la statique pelvienne antérieure ce qui peut générer dessymptômes urinaires. Le lien de causalité entre les symptômes et les anomalies anatomiques qu’on envisage de corriger n’est toujours aisé à établir. L’indication d’une cure de rectocèle est possible si la rectocèle a un volume significatif, nécessitant des manœuvres endovaginales quotidiennes, avec persistance d’un niveau liquide après évacuation du rectum à la défécographie, un angle anorectal au repos situé au niveau de la ligne pubo-coccygienne. La procidence rectale interne isolée est rare car souvent accompagnée d’une rectocèle, d’une élytrocèle, ou d’une entérocèle [37, 38]. Lorsqu’il s’agit d’un trouble complexe de la statique pelvienne postérieure, la dyschésie est rarement la seule plainte de la malade car elle est souvent associée à une pesanteur et/ou à une incontinence anale, conduisant à discuter une cervicorectopromontofixation [58]. La procidence rectale interne isolée fait discuter une intervention par voie périnéale soit selon le technique classique de Delorme, soit selon la technique de STARR encore en cours d’évaluation [59]. L’indication d’une cure de sigmoïdocèle se discute parfois en cas de constipation apparue dans les suites d’une hystérectomie après avoir démontré par un temps de transit des marqueurs que le ralentissement est rectosigmoïdien. Lorsque la sigmoïdocèle est importante, descendant au-dessous de la ligne ischio coccygienne, la chirurgie peut être efficace [13]. Que l’indication chirurgicale soit envisagée pour corriger une rectocèle, une procidence rectale interne, ou une sigmoïdocèle, il est indispensable avant de confirmer l’indication a de vérifier que le trouble de la statique est le seul mécanisme à l’origine des symptômes. Une manométrie anorectale est nécessaire pour confirmer que l’anomalie anatomique qu’on envisage de corriger est la seule cause de dyschésie en l’absence de tout dysfonctionnement sphinctérien. Un temps de transit des marqueurs est parfois utile pour éliminer une suspicion de ralentissement du transit colique associé aux difficultés d’évacuation des matières; b de vérifier l’absence d’incompétence sphinctérienne anale. Il est en effet essentiel au moment de poser l’indication d’avoir à l’esprit une intrication très fréquente de signes de dyschésie et d’incontinence dans la population générale [8]. Il est aisé de comprendre qu’un obstacle à l’évacuation des matières puisse masquer une incompétence sphinctérienne et que, par conséquent, la levée de l’obstacle puisse démasquer cette incompétence sphinctérienne par la survenue d’une incontinence. La recherche de difficultés à retenir les gaz ou les selles liquides, d’une hypotonie anale et/ou d’une contraction volontaire faible au toucher rectal doit être impérativement menée avant d’opérer les malades pour une dyschésie; c de vérifier l’état des compartiments urinaire et génital en n’hésitant pas à demander un avis urogynécologique sur la nécessité ou non d’un geste associé dans le même temps opératoire pour corriger un trouble de la statique urogénitale. Mégarectum Dans la plupart des cas de mégarectum, un traitement médicalpar suppositoire ou micro lavement suffit pour obtenir un confort méga rectums très volumineux peuvent cependant être invalidants et amener àenvisager une solution chirurgicale. L’indication est portée après avoirprécisé a s’il s’agit d’un méga rectum isolé, d’un méga recto-sigmoïde,d’un méga côlon; b si le temps de transit colique droit et gauche est normalou ralenti; c dans certains cas, s’il y a une atteinte d’autres segments dutube digestif. L’indication chirurgicale reste toujours difficile. La réductionverticale du volume rectal [60, 61] pourrait être un progrès significatif pourtraiter les méga rectums isolés, associée à une sigmoïdectomie en cas de mégarecto-sigmoïde [60, 61]. REFERENCES Pare P, Bridges R, Champion MC, Ganguli SC, Gray JR, Irvine EJ, et al. Recommendations on chronic constipation including constipation associated with irritable bowel syndrome treatment. Can J Gastroenterol 2007;21 Suppl B3B-22B. Piche T, Dapoigny M, Bouteloup C, Chassagne P, Coffin B, Desfourneaux V, et al. Recommendations for the clinical management and treatment of chronic constipation in adults. Gastroenterol Clin Biol 2007;31125‑35. Schiller LR. Review article the therapy of constipation. Aliment Pharmacol Ther 2001;15749-63. Wald A. Chronic constipation advances in management. Neurogastroenterol Motil 2007;194-10. Johnson DA. Treating chronic constipation How should we interpret the recommendations? 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De nos jours, un contrat de téléassistance à domicile doit pouvoir être résilié à tout moment. Dans tous les cas, il convient d’être méticuleux lors du choix de votre prestataire. Un bon opérateur de téléassistance ne vous reprochera jamais de poser les bonnes questions et d’être particulièrement exigeant. Au contraire, ce dernier doit être en mesure de vous assurer, de répondre à toutes vos interrogations avec clarté, bienveillance et transparence. Encore une fois, pour déceler les arnaques, les avis téléassistance sur les forums et sur la toile sont votre meilleure option. Malheureusement, il faut des victimes pour éviter qu’une arnaque ne se reproduise. Par ailleurs, de nombreuses sociétés se vantent que leurs services sont éligibles à une réduction d’impôt ce n’est pas le cas de tout le monde ! Les avis téléassistance vous permettront de vérifier que l’organisme en question est bien agréé Services à la personne ». Si ce n’est pas le cas, la diminution de votre imposition est impossible. Veillez donc à vous tourner vers un prestataire de confiance. Besoin d'accompagnement ? Une conseillère vous aide gratuitement Comment bien choisir votre organisme de téléalarme ? Vous l’aurez compris, le choix de votre organisme de téléassistance n’est pas à prendre à la légère. Après avoir clairement cerné vos besoins en téléalarme téléassistance à domicile, mobile, téléassistance intelligente…, il vous faut procéder à un comparatif de téléassistance, notamment grâce aux avis téléassistance. Téléassistance avis choisir un prestataire agréé Comme expliqué précédemment, il faut essentiellement se focaliser sur les prestataires agrémentés, c'est-à-dire les organismes ayant reçu un agrément de la part de l'Agence nationale des services à la personne. Opter pour ce type de téléassisteur, c’est être assuré d’une prestation de qualité et de la possibilité de bénéficier de la réduction d’impôts de 50%. Opter pour un équipement labellisé et certifié Si vous cherchez à vous équiper d’une offre fiable et 100% sécurisée, nous vous conseillons de choisir un organisme membre de l’AFRATA et certifié NF Service Téléassistance au domicile » par l’AFNOR gage de sérieux et de crédibilité. Il est également recommandé de vous tourner vers un service Testé et Approuvé par les Seniors », un label également mis en place par l’AFNOR. Ces normes et labels constituent un signe de confiance et de la garantie formelle que le dispositif de téléassistance est qualitatif. Et l’éco-responsabilité dans tout ça ? Enfin, de plus en plus de français souhaitent protéger notre planète et recherchent alors à consommer responsable ». Cela fait bien longtemps qu’Assystel a pris en compte ce critère en plantant à chaque nouveau contrat un framboisier, une manière de préserver la en France et de soutenir la filière agricole. Zoom sur Framboise, le bijou connecté de téléassistance. 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L’accueil familial social permet à une personne âgée ou en situation de handicap (seule ou en couple) d’être accueillie (à temps plein ou à temps partiel) au domicile d’un particulier agréé, à titre onéreux. Ce mode d'accueil se situe entre le domicile et l'établissement. Il peut être une alternative à l

Marguerite G. Marguerite G., Paris. 93 ans, est atteinte d’une sclérose en plaques invalidante qui l’a rendue paraplégique. Elle est prise en charge à domicile par différents services d’aide à domicile depuis plusieurs années. Les soins infirmiers commencent à 9 h 15 et durent jusqu’à 10 h 30. L’aide soignante effectue une toilette au lit, pare à l’incontinence urinaire et pose enfin des bas de contention destinés à éviter une phlébite. Marguerite G. est ensuite habillée et coiffée. Une infirmière arrive vers 9 heures et demie, prend la tension de Mme G., lui prépare ses médicaments de la journée, effectue les soins médicaux dont une injection sous-cutanée d’anticoagulant. Ensuite, l’infirmière et l’aide soignante placent Marguerite G. dans son fauteuil en s’aidant d’un soulève malade. Elles l’installent dans la salle à manger avec, à proximité, un verre d’eau, le boîtier de la téléalarme, le téléphone, le journal, la télécommande de la porte et celle de la télévision. Ces deux personnes décrivent leur intervention sur le cahier de coordination en notant leurs soins et leurs remarques pour les autres intervenants. A midi, une aide ménagère vient faire les courses, un peu de ménage et préparer le repas. A 17 heures, l’aide soignante repasse au domicile de Marguerite G. pour son coucher. Elle lui fait une petite toilette, retire les bas de contention, lui passe sa chemise de nuit et une protection urinaire, l’installe au lit et réorganise le matériel utile pour la nuit, un verre d’eau, la télécommande. Elle dépose sur la table de lit le repas du soir préparé par l’aide ménagère. L’aide soignante note à nouveau les consignes et ses remarques. Si Marguerite G. doit être hospitalisée en urgence, les membres du réseau constitué autour d’elle en sont informés rapidement. Marguerite G. n’aura pas perdu le contact et le réseau se reformera sitôt sa sortie de l’ F. Marie F., 50 ans, fréquente pour la première fois de sa vie un psychologue. Elle y va pour calmer l’angoisse et la souffrance d’être seule responsable de sa mère âgée de 87 ans ” Sur quatre frères et soeurs, c’est moi qui ai été volontaire pour m’occuper de maman et vivre avec elle à la mort de mon père. J’ai toujours été la plus proche de mes parents, je les ai aidés au plan financier, j’étais la plus disponible et j’ai toujours pensé que je réussirais à concilier ma vie personnelle et ma vie avec mes parents. Je m’en sentais capable au plan psychologique, financier et moral. C’était une lourde erreur. Je me suis abusée moi-même. J’ai habitué mes frères et soeurs à être là et, du coup, ils se déresponsabilisent. Je suis profondément déçue.” Marie vit aujourd’hui avec “un énorme sentiment de frustration vis-à-vis de ses frères et soeurs”. Et de conclure aussitôt ” C’est le problème des célibataires et surtout des femmes célibataires. Elles sont disponibles. Le gardiennage des parents âgés retombe automatiquement sur elles. Le plus drôle c’est que j’ai été la plus insouciante. Je sortais dans les boîtes à la mode, j’avais plein de petits copains, certains m’ont même proposé le mariage, j’avais de l’argent… bref, je voyais la vie comme un rêve. En tant qu’hôtesse de l’air, je voyageais pas mal, je vivais dans les grands hôtels… Mais derrière cette vie apparemment dissolue, je suis restée fidèle au milieu familial. Je n’ai jamais voulu m’engager avec un homme et, dès qu’une relation durait, elle m’inquiétait.“Ayant préféré la sécurité du milieu familial au danger d’une relation amoureuse de long terme, Marie a aussi préféré rester fille que devenir mère. “Je réalise aujourd’hui que le milieu familial est un piège et qu’il ne me convient pas. Je regrette aujourd’hui de ne pas avoir épousé l’un de ceux qui m’ont proposé le mariage. Si j’avais accepté, j’aurais pu m’occuper de ma mère à distance, mieux même que je ne le fais maintenant.” Véronique D. Véronique D. 44 ans. Sans l’avoir voulu, presque sous la contrainte, cette jeune femme est devenue le nouvel “homme fort” de la famille. “Mon père est mort il y a huit ans. Ma mère est donc devenue veuve. Elle n’avait jamais travaillé de sa vie, elle ne savait pas faire un chèque, ni gérer un budget, et encore moins régler une facture. Mon père lui donnait de l’argent tous les mois et elle devait se débrouiller avec. Souvent elle se plaignait ” Je ne sais jamais combien d’argent on a”, et régulièrement mon père lui répondait “Viens, on prend une heure et je t’explique”. Mais cette explication n’avait jamais lieu. Je sais maintenant que c’était ma mère qui la refusait. Ça ne l’intéressait pas. Elle se plaignait de son ignorance pour la forme. Ce qu’elle voulait surtout c’était être prise en charge. Elle n’a jamais pris le train toute seule, n’a jamais souhaité le prendre mais aimait s’en plaindre et reprocher à mon père d’avoir bridé son autonomie toute sa vie. “Ton père n’a jamais voulu”, répétait-elle sans cesse. En réalité, elle trouvait très confortable d’être assistée. Et aujourd’hui encore, elle résiste à prendre le train toute seule. Il faut que mon mari aille la chercher en voiture dans la Marne où elle réside et perde une demi-journée pour lui éviter la panique de prendre le train toute seule. Quand mon père est mort, ça a été l’anéantissement… Elle disait qu’elle n’arriverait jamais à vivre toute seule. Et moi, outre ma douleur, il fallait que je m’occupe d’elle, et ça se traduisait pardes engueulades. Je lui disais “Tu n’es pas la première à qui ça arrive… “. Mais elle n’entendait rien. C’est moi qui ai dû prendre en charge les obsèques. J’avais 30 ans et je devais gérer une femme de 70 ans. J’ai été aidée par un cousin qui s’est occupé du règlement de la succession et des affaires de mon père. Mais je subissais de plein fouet la pression de toute la famille qui me susurrait à chaque seconde “Il faut que tu sois forte pour ta mère.” Et tout le monde m’interdisait de montrer un signe de faiblesse. Un an après, j’étais en thérapie.” Brigitte D. Brigitte. D. 52 ans.“J’ai appelé mon frère et je lui ai demandé un rendez-vous. Lorsqu’il est arrivé, je lui ai jeté à la figure que ma mère était aussi sa mère et qu’il ne pouvait se désintéresser totalement de la situation. Il a été surpris je crois par la violence de mes paroles. Et il a proposé de l’argent pour rémunérer une aide extérieure. J’ai fait un effort surhumain pour garder mon calme. J’ai dit que je regrettais que nous en soyons arrivés à ce degré d’incompréhension et que j’étais responsable aussi sans doute de la situation. J’ai expliqué que j’étais épuisée nerveusement, que j’avais cru pouvoir régler la situation toute seule mais que la dépression profonde de notre mère risquait de me gagner à mon tour si rien n’était fait. J’ai vu alors son regard changer. J’ai su que je l’avais touché. Et nous avons eu pour la première fois une vraie conversation sur notre avenir familial.” Depuis 1993, ma mère passe sa vie entre le lit et le fauteuil. Elle a été victime de deux AVC accident vasculaire cérébral qui l’ont laissée handicapée. Elle a l’esprit vif et la réplique facile, mais elle est paralysée des jambes et ne peut plus se déplacer. Elle passe ses journées dans un fauteuil à roulettes. Elle souffre aussi de cataracte — les médecins hésitent à opérer -, entend seulement d’une oreille et l’une de ses cloisons nasales devrait être refaite pour faciliter la fait huit ans que ma mère ne sort plus de chez elle. Une coiffeuse et un pédicure passent régulièrement, un kiné torture quotidiennement son vieux corps noué afin qu’elle ne courbe trop le nez sur les genoux. Et une infirmière vient tous les jours faire sa toilette et la porter du lit au fauteuil le matin, et du fauteuil au lit le soir. Mais au moment des vacances, il y a du flottement, et parfois elles oublient de mon côté, je ne m échappe de l’appartement que pour faire les courses. Je ne m’attarde guère à l’extérieur car ma mère est victime de fortes crises d’angoisse sitôt seule. Le médecin m’ a pourtant recommandé de prendre l’air au moins deux heures par jour car l’absence d’exercice physique m’expose à un accident cardiaque. Mais pour ne pas angoisser ma mère, j ai renoncé à toute promenade. Je fais tous les jours le ménage à fond c’est mon seul exercice physique. Mes seules distractions proviennent de la messe que j’anime de manière très irrégulière dans une paroisse du 18e arrondissement de Paris, et d’une autre à laquelle je participe non moins irrégulièrement, dans un centre pour handicapés de grande banlieue. Je paye quelqu’un pour tenir compagnie à ma mère et pouvoir m’échapper. Je m’éclate quand j’anime la messe. On ne demande pas à un artiste s’il en a marre de chanter. Moi c’est pareil, je suis heureux d’apporter cet entrain, je n’en ai jamais assez. Cette réclusion qui est la mienne m a fait perdre 8 kilos mais grâce à un traitement médical, j’ai repris 3 kilos. Je n’ai quasiment aucun contact avec l’extérieur, si ce n’est la télévision. Il y a bien quelques cousins qui téléphonent de province pour prendre des nouvelles, mais qu’est-ce que vous voulez que je leur dise ? Je suis très découragé.” Gilles C. Gilles C., employé de banque, a encore ses parents. Son père est âgé mais valide. Sa mère a la maladie d’Alzheimer. Le couple partage un appartement à Paris. “Pendant des années, avec ma soeur unique on ne s’est appuyés sur aucune institution. Ce n’est pas faute d’avoir essayé. Les associations d’aide à domicile auxquelles nous avons fait appel ont été plus que décevantes. Elles n’étaient pas sérieuses. Les personnes qu’elles nous ont envoyées n’avaient aucune formation. La plupart des candidates étaient en situation difficile mère célibataire, chômage de longue durée…, alors qu’on ne s’improvise pas garde malade. Ce n’est pas un “petit boulot”.Il faut savoir gérer une fugue, les cris, les hurlements, la colère, la violence, le refus de manger de lapersonne dont on a la trois associations auxquelles nous avons fait appel, une seule paraissait sérieuse. Mais outre qu’elle était chère, nous étions les employeurs, juridiquement responsables, de personnes dont le recrutement nous échappait en grande partie. Inadmissible. Par ailleurs, ces associations ne sont pas capables de réagir dans l’urgence. Lorsque mon père a été hospitalisé, elles ont été dans l’incapacité de nous fournir une jeune femme rapidement. Je leur reproche aussi une autre chose lorsque mes parents rentraient de vacances, ils ne retrouvaient pas la même aide. L’idéal est ce qu’on appelait naguère une gouvernante.” En faisant jouer nos propres réseaux de connaissances à Paris, ma soeur et moi avons constituéune équipe de trois personnes qui se relaient dans l’appartement de mes parents mon père vient d’être opéré d’un cancer ; ma mère est très âgée l’une vient pendant la journée, l’autre le week-end il ne doit pas s’agir de la même, une troisième assure les gardes de nuit. Enfin, une quatrième est disponible, encas de défection d’une des trois départ, mes parents, mon père en particulier, récusaient l’aide d’une personne extérieure. L’intrusion d’une étrangère, ils n’en voulaient pas. Lorsque mon père a été hospitalisé, ma mère elle n’avait pas la maladie d’Alzheimer à l’époque venait lui rendre visite escortée de l’une des trois ” accompagnatrices”. C’est ainsi qu’il a été apprivoisé et qu’il a changé d’avis. Mes accompagnatrices, je leur demande d’être à l’heure — pour ne pas gêner les autres -, de s’entendre bien entre elles, et d’occuper avec discrétion mais efficacité un espace intime — l’appartement de mes parents — qui ne leur appartient règlement implicite que nous avons instauré tient en quelques lignes - arriver à l’heure,- préparer de vrais repas, et les servir à mes parents aux heures habituelles,- sortir ma mère chaque jour, même cinq minutes,- converser avec elle, même quelques minutes,- lui laisser un espace de liberté,- ne pas la négliger elle doit toujours porter des vêtements propres.” Thomas D. Thomas D., 48 ans, Paris.” Lorsque, il y a deux ans, ma mère a quitté le centre psychiatrique où elle venait de passer plusieurs mois après une grave dépression, nous avons décidé, en famille, de réunir mes parents, de les faire revivre ensemble dans leur appartement parisien. Mais de le faire en leur adjoignant des total, il y avait cinq personnes pour s’occuper d’eux en se relayant. Une véritable PME. Trois personnes qui se complétaient à raison de 5 jours pour chacune d’entre elles, 24 heures sur 24 ; une quatrième pour la période des vacances ; et une cinquième pour la cuisine — une vieille femme employée dans notre famille depuis un quart de siècle. Nous les avons embauchées via l’association Saint Denis, en région parisienne. On n’a pas eu à se plaindre du personnel. Il a fait son travail consciencieusement, alors qu’il n’était pas formé pour ça — la plupart des personnes avaient auparavant un vrai boulot, du genre secrétaire, mais elles l’avaient perdu et étaient au chômage. Mes parents étaient l’employeur officiel même si les bulletins de salaire étaient rédigés par l’association. C’est une solution coûteuse pour un métier difficile. Dieu merci, avec près de 60 000 francs de retraite mensuelle, mon père, un ancien polytechnicien, pouvait en consacrer près de la moitié à payer ses auxiliaires de vie. La personne qui a été embauchée la première, une femme de 35 ans, du genre “psychorigide”, s’entendait très bien avec mon père. Je le soupçonne d’avoir été amoureux d’elle. Comme lui, elle détestait qu’une casserole ne soit pas rangée. Elle est restée trois ans. Nous avons dû licencier une des personnes que l’association nous avait proposées parce que cette femme ne s’entendait pas avec elle. “C’est elle ou moi”, nous a‑t-elle dit. Après le décès de mon père, nous ne l’avons pas gardée. Aujourd’hui, c’est avec elle que nous sommes en procès. Ma mère la détestait. Elle disait qu’elle ne voulait pas rester seule avec une étrangère.” Diviser pour régner Jean-Pierre 48 ans, musicien, et Agnès, 45 ans, agent de voyage Jean-Pierre et Agnès se sont aperçus que leur mère se comportait différemment selon qu’elle avait affaire à l’un ou à l’autre de ses enfants. “Face à moi, ma mère me faisait l’effet d’être un vaillant petit soldat. Elle me laissait entendre qu’elle traversait l’enfer mais ne le montrait jamais ouvertement. Elle donnait le sentiment de prendre sur elle et de souffrir en silence, ce que j’admirais du fond du coeur”, confie Jean-Pierre. ” Moi, raconte sa soeur Agnès, je l’appelais tous les jours et chaque fois j’avais le sentiment qu’une catastrophe était arrivée. Elle prenait une voix sifflante, les mots sortaient difficilement et même si elle disait que rien de particulier ne s’était produit, je sentais qu’il fallait que je passe chez elle. Bien entendu, quand j’arrivais je constatais qu’elle n’avait rien. Il m’est arrivé plusieurs fois de crier sur elle. A chaque fois, elle rétorquait que mon frère, “lui”, était beaucoup plus gentil.” Danielle R. Dissimuler ses difficultés Danielle R., 40 ans” Ma mère souffrait de troubles psychiques graves. Elle était victime d’hallucinations et se voyait entourée de bébés morts qui la terrorisaient. Parallèlement, elle développait divers délires de persécution qui l’amenaient à accuser tout le monde de toutes sortes de méfaits. Elle appelait régulièrement la police pourse plaindre qu’on voulait la tuer ; elle ne voulait plus se laver mais quand le médecin venait, elle jouait à la gentille grand-mère. La première fois qu’on est allé à l’hôpital Charles Foix, elle a réussi à duper le psychiatre avec une habileté et une finesse qui nous ont laissés pantois… Ma mère n’était pas extrêmement intelligente mais dans la dissimulation de ses troubles psychiques, elle touchait au génie. Le psychiatre de l’hôpital l’a laissée partir et sitôt installée dans l’ambulance elle a recommencé à délirer. Une des gardes-malades qui s’occupait de ma mère a utilisé un jour un camescope pour qu’il y ait un témoignage. Le film a servi à prouver aux médecins qui délirait réellement.” Jeanne R. Devenir l’enfant de son enfant Jeanne R., fille unique, 50 ansCertains enfants adultes sont consumés de culpabilité à l’idée qu’ils n’en font pas assez. C’est le cas de Jeanne. Outre son travail de documentaliste, elle fait chaque jour les courses pour sa mère, passe le matin l’embrasser et le soir lui préparer à dîner. Jeanne est hantée par la conviction dévorante qu’elle devrait en faire plus. Elle aime sa frêle mère de 80 ans et lui est reconnaissante des sacrifices qu’elle a consentis pour son éducation. Jeanne croit au mythe du “remboursement total “et aimerait rendre à sa mère l’ensemble des bienfaits qu’elle estime lui devoir. De son côté, la mère de Jeanne n’arrête pas de faire valoir qu’elle est de plus en plus âgée et de moins en moins résistante au plan physique comme au plan émotionnel. Jeanne, faut-il s’en étonner, est légèrement dépressive… Léonard S. Chantage affectif d’un parent que faire ? Léonard S., enseignant, 47 ansLéonard doit quotidiennement affronter une mère qui “a compris que j’avais besoin de vivre avec l’idée que je suis un bon fils. Alors, elle en profite. Pour elle je n’en fais jamais assez, je ne lui prête pas assez d’attention, je ne m’occupe pas assez d’elle… bref, je ne l’aime pas vraiment “. Léonard appelle sa mère tous les jours mais, régulièrement, celle-ci lui laisse entendre que “s’il l’aimait vraiment “, il lui rendrait visite plus souvent”. Quand elle voit “ce que les autres enfants font pour ses amies, elle n’a vraiment pas de chance “, affirme la mère de Léonard. Pareilles critiques provoquent l’agacement filial mais sans pousser à la révolte. En revanche, la femme de Léonard ne supporte pas que cette vieille femme lui vole son mari, ce qui place ce fils attentif et ce mari aimant au centre d’un terrible conflit. Sa femme d’un côté, sa mère de l’autre. Nos recommandations - poser des limites à son intervention ; - travailler avec des professionnels Clic, équipe médico-sociale de l’Apa pour déterminer le plan d’aide le plus adapté à la situation de sa mère ;- mettre en oeuvre le plan d’aide éventuel aides à domicile, accueil temporaire, clubs…- ouvrir l’accompagnement aux autres membres de l’entourage voisins, amis ;- échanger avec d’autres familles, aidants, voire des professionnels de l’écoute psychologues, groupes de parole sur ce vécu parfois difficile. Catherine N. Exagérer ses difficultés Catherine N., 45 ans, expert-comptable“Ma mère m’a fait des coups pendables. Elle m’a téléphoné un jour d’une voix mourante. Elle disait qu’elle allait mal et moi j’ai cru qu’elle était à l’agonie. Je n’avais donc qu’une seule chose à faire laisser tomber mon travail et foncer la voir à M., à deux heures de voiture de Paris. Or je déteste conduire, l’autoroute me rend phobique, il faut quelqu’un à côté de moi. J’ai donc convaincu la voisine de m’accompagner. Quand nous sommes arrivées, ma mère était dans le jardin tranquillement installée à prendre le thé. Quand on se parle au téléphone, elle articule lentement d’une voix toujours plaintive. Mais dès que je la branche sur un sujet qui l’intéresse, elle retrouve un ton normal. Pour ma mère, l’un de ses grands jeux consiste à faire croire qu’elle est malade. Ça lui donne un surcroît d’existence. C’est pour qu’on s’occupe d’elle.” Alexandre C. Pratiquer l’égocentrisme Alexandre C., 91 ans” Chacun me dit que je devrais aller dans une maison de retraite. Mais en quoi ai-je besoin d’une maison de retraite ? Je vais bien, j’aime mon vieil appartement. J’ai de bons enfants — nous sommes une famille très unie — et ils sont heureux de me donner un petit coup de main de temps en temps.” Alexandre se garde bien de définir la nature du “petit coup de main”, ni la fréquence du “temps en temps”. Tous les jours, Emilie, 50 ans, passe voir si son père a pris son déjeuner et n’a pas mis le feu à l’appartement. Francine, 49 ans, sa seconde fille, s’occupe de toutes les courses et du nettoyage. Pierre, 47 ans, passe faire du bricolage et supervise la préparation du dîner. En sus, une infirmière vient matin et soir faire la toilette et procéder aux cérémonies du lever et du coucher. Tous les enfants paraissent excédés de cette contrainte quotidienne qui est accrue le samedi et le dimanche. Mais nul n’ose rompre le contrat moral qui lie ensemble tous les membres d’une famille qui se veut solidaire. Geneviève S. Se dénigrer pour provoquer la compassion Geneviève S., 48 ans“Mais pourquoi vous encombrer d’un vieux une vieille comme moi ? Regardez-moi ces vieilles jambes qui ne peuvent même plus me porter… Non, non, partez en vacances tout seuls, je gâcherais votre plaisir…” Henriette M., 87 ans, sait chaque été admirablement “convaincre” sa fille Geneviève et son gendre de l’emmener en vacances dans leur maison du Vaucluse. “Chaque fois, explique Geneviève, je ne peux m’empêcher de lui répondre “Mais enfin, maman, comment peux-tu dire des choses pareilles ? Nous sommes très heureux de t’emmener avec nous en vacances. N’est-ce pas les enfants ?” Corinne A. Régner par la terreur Corinne A. “Mon grand-père 94 ans souffre de “démence sénile”. Il rend la vie de mes parents impossible en en se montrant terriblement autoritaire. Il leur manque de respect, exige d’eux qu’ils soient hyper disponibles et se fait passer pour un malheureux, quand à bout de nerfs, ma mère refuse d’être menée à la baguette par son beau-père. Il est vrai que mon père a un mal fou à réagir, trop peiné par l’attitude de son père, qui le traite comme un enfant et a oublié tout le dévouement dont il a fait preuve. Résultat mes parents sont très tendus à l’idée de la moindre rencontre. Leur appréhension va jusqu’à les empêcher de dormir. ” Faites profiter les autres internautes de votre expérience écrivez-nous sur redactionagevillage.com

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